Terapia anticoagulante no tratamento das síndromes coronárias agudas: revisão / Anticoagulant therapy for treating acute coronary syndromes: A review

As síndromes coronarianas são responsáveis por elevado número de hospitalizações, associadas a importante morbimortalidade nos dias atuais. O tratamento de suas formas de apresentação tem sido objeto de grande interesse nas últimas décadas e, conhecida a estreita relação de sua fisiopatologia com ativação das vias da cascata de coagulação ? que em última instância resulta na formação do trombo coronariano, drogas com ação anticoagulante vêm sendo amplamente testadas em associação com a terapia antiagregante plaquetária. Algumas classes de drogas trouxeram, ao longo dos anos, benefício indubitável em relação à melhora do desfecho clínico dos pacientes e outras ainda necessitam de evidências adicionais para a implementação na prática clínica. Apesar do benefício clínico na redução de eventos adversos, é certo que o preço cobrado por essas associações tem sido o aumento significativo do risco de eventos hemorrágicos. Atualmente, as classes de anticoagulantes com benefício clínico mais amplamente aceito pela literatura nas síndromes coronarianas agudas são as heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular e, mais recentemente, a inibição específica do fator Xa com o fondaparinux, além dos inibidores diretos da trombina alguns ainda em fase inicial de investigação. O objetivo desta revisão é discorrer sobre as recomendações de utilização das terapias anticoagulantes nas síndromes coronárias agudas, à luz dos achados dos estudos mais relevantes sobre cada uma delas e dos consensos sobre a abordagem das mesmas.

Coronary syndromes account for a high number of hospital admissions and have been associated with significant rates of morbimortality. Treatment of the outward signs of the disease has been object of great interest over the last decades. Given the great association of the disease physiopathology with the activation of the coagulation cascade pathways which eventually results in the formation of coronary thrombus, anticoagulant drugs have been widely tested in association with platelet anti-aggregation therapy. Some of such drugs have undoubtedly contributed to the clinical outcome of patients and some other still need further testing before implementation in the medicalpractice. Despite the clinical benefit of reducing adverse events, the use of such drugs has significantly increased the risk of bleeding events. According to the literature on acute coronary syndromes, the classes of anticoagulants with widely accepted clinical benefits are unfractionated and low molecular weight heparins and, more recently, fondaparinux for specific inhibition of activated X factor, besides direct thrombin inhibitors some still in early stages of testing. This review aims to argue about the recommendations of adopting anticoagulant therapies to treat acute coronary syndromes in the light of the most relevant studies on each therapy and the most consensual understandings of their approach.

Antiplaquetários nas síndromes coronarianas agudas: revisão / Antiplatelet drugs for treating acute coronary syndromes: A review

As síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST são causadas, na maioria das vezes, por instabilização ou ruptura da placa de ateroma, com consequente formação de trombo não oclusivo. A escolha adequada de antiplaquetários é fundamental no tratamento, com redução dos eventos isquêmicos e da mortalidade. O objetivo deste artigo é a revisão crítica atualizada dos principais agentes antiplaquetários disponíveis para uso no Brasil, os mecanismos de ação de cada droga, bem como suas indicações e contraindicações em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. A aspirina, isoladamente, é capaz de reduzir eventos de forma significativa. Sua associação com derivados tienopiridínicos, principalmente com o clopidogrel, acarretou sinergismo de ação com importante redução de eventos adversos. Novas drogas surgiram, gerando redução de recorrência de infarto e aumento nas taxas de sangramento, tornando mais complexa a escolha de antiplaquetários. O prasugrel, na sala de hemodinâmica, é opção basicamente nos pacientes que não receberam clopidogrel e que se submetem à angioplastia precoce, com baixo risco de sangramento avaliado por escores. O ticagrelor é uma opção ao clopidogrel para pacientes submetidos a tratamento invasivo, com possível benefício adicional na mortalidade. A escolha de antiplaquetários deve ser individualizada, conforme as circunstâncias definidas no texto, conforme o perfil de risco hemorrágicoe também conforme o perfil de risco de morte ou infarto do paciente.

Acute coronary syndromes without ST segment elevation are usually caused by destabilization or rupture of the atheroma plaque and the subsequent formation of non-occlusive thrombus. The right choice of antiplatelet drugs is crucial for treatment and to reduce both ischemicevents and mortality. This paper provides an updated critical review of the main antiplatelet drugs available in Brazil, describing the mechanisms of action, indications and contraindications of each drug for patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation.Aspirin alone is capable of reducing events significantly. Its association with thienopyridine derivatives, especially with clopidogrel leads to synergisms and meaningful reduction of adverse events. Choosing the most adequate antiplatelet drug has become increasingly difficultas new drugs have been developed, which have reduced infarction recurrence but increased bleeding rates. Prasugrel is basically an option for patients that have not been treated with clopidogrel and undergo angioplasty in early stages, with low risks of bleeding as assessedthrough scores. Ticagrelor is an alternative to clopidogrel for patients that have undergone invasive treatment. The choice of antiplatelet drugs should be individualized for each patient, according to circumstances herein described, and according to patients? death and bleeding risk rankings.